115
Chuyên đề bảo hiểm xã hội Việt Nam
Thực trạng trục lợi bảo hiểm y tế
Thời gian qua, dư luận đã không khỏi lo lắng
trước tình trạng trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT)
và xuất hiện tin đồn “vỡ” Quỹ BHYT, ảnh hưởng
đến quyền của người dân. Trên thực tế, Bảo hiểm
xã hội (BHXH) Việt Nam vẫn bảo đảm được nguồn
quỹ để chi trả cho các hoạt động khám chữa bệnh
BHYT khi điều chỉnh giá viện phí và không có
chuyện “vỡ” quỹ BHYT. Tuy nhiên, xu hướng lạm
dụng, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng gia tăng với
tính chất phức tạp là một điều có thực từ nhiều
năm qua và đến nay vẫn tồn tại.
Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, chỉ
tính riêng 6 tháng đầu năm 2016, tổng chi phí
khám chữa bệnh tại các tỉnh tăng 40% so với cùng
kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao.
Tính đến hết tháng 08/2016, quỹ khám chữa bệnh
của BHYT tại 37/63 tỉnh, thành phố đã bội chi hơn
3.400 tỷ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm
2015. Trong đó, có nhiều tỉnh có số vượt quỹ rất
lớn như: Thanh Hóa, Nghệ An, Quảng Nam, Cà
Mau, Thái Bình, Đà Nẵng, Phú Thọ, An Giang,
Bình Định, Quảng Ninh, Hải Dương, Bắc Giang…
Thực tế, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm
y tế xảy ra từ nhiều phía, từ người tham gia bảo
hiểm lẫn cả cơ sở khám chữa bệnh. Người tham gia
bảo hiểm thường trục lợi bằng những hành vi như:
thường mượn thẻ của người khác đi khám chữa
bệnh; tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; Sử dụng giấy
chuyển tuyến giả; hoặc đến khám chữa bệnh tại
nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc.
Các cơ sở khám chữa bệnh cũng trục lợi, lạm
dụng bằng cách: lập hồ sơ bệnh án khống để thanh
toán BHYT với cơ quan BHXH; bệnh nhân đã ra
viện nhưng vẫn chỉ định lĩnh thuốc; chủ động,
tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú
để tăng thu tiền giường bệnh; chỉ định dịch vụ
quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán
và điều trị; sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh,
có hàm lượng không phổ biến với mức giá cao;
thống kê thanh toán sai: thuốc, hóa chất, vật tư
y tế, dịch vụ kỹ thuật; sử dụng cán bộ y tế khám
chữa bệnh không đủ điều kiện hành nghề theo
quy định; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình
thức xã hội hóa không đúng quy định… Thậm chí,
có nơi còn tổ chức “khuyến mại” không hợp pháp
trong khám chữa bệnh để thu hút bệnh nhân đến
khám chữa bệnh.
BHXH Việt Nam cũng cho biết, hiện nay có 8
hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế
(BHYT) trong quá trình khám, chữa bệnh BHYT,
cụ thể: Việc sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá
cao không hợp lý; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ
thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn
đoán bệnh; áp giá thanh toán không đúng quy
định; thống kê thanh toán không đúng quy định;
thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình
chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế hoặc người thực
hiện không đủ điều kiện để thực hiện; lắp đặt máy
móc xã hội hóa không đúng với quy định; nhân
viên bệnh viện có tần suất đi khám, chữa bệnh cao;
có bệnh án nội trú nhưng vẫn chấm công đi làm…
Đây chính là nguyên nhân dẫn đến thâm hụt quỹ
BHYT thời gian qua.
Một trong những nguyên nhân của tình trạng
trục lợi BHYT gia tăng được các chuyên gia cho
rằng, do năm 2016, một số quy định mới về BHYT
có sự thay đổi về việc thông khám chữa bệnh tuyến
huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế.
Cụ thể, Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-
BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa
bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn
Thực trạngvà giải pháp
ngăn chặntrục lợi Quỹ Bảohiểmy tế
ths. vũ thị ánh tuyết
Tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế có xu hướng tăng mạnh như trong thời gian gần đây. Điều này không chỉ
tạo sự bất bình đẳng trong tầng lớp dân cư mà còn ảnh hưởng đến quỹ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội.
Để ngăn chặn tình trạng này, một trong những yêu cầu đặt ra là cần phải siết chặt công tác quản lý của cơ
quan hữu quan và xử phạt mạnh các hành vi gian lận trục lợi…
