81
CHUYÊN ĐỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Dự án phức tạp nhất
về công nghệ thông tin trong l nh vực y tế
Sau hơn 1 năm đi vào hoạt động, các cơ sở khám,
chữa bệnh (KCB) công lập trên cả nước cơ bản đã áp
dụng hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế
(BHYT) phục vụ hiệu quả công tác quản lý KCB. Đặc
biệt khi áp dụng hệ thống này, liên ngành Y tế, BHXH
bước đầu hạn chế và tiến tới chặn đứng các hành vi
trục lợi và lạm dụng Quỹ BHYT.
Theo đánh giá của các chuyên gia, hệ thống thông
tin giám định BHYT là một trong những dự án phức
tạp nhất về công nghệ thông tin (CNTT) áp dụng trong
lĩnh vực y tế. Vì bản thân chính sách BHYT đã là một
lĩnh vực nhạy cảm, có độ “mở” lớn, cần bổ sung liên
tục, đặt ra nhiều “đề bài” cho doanh nghiệp CNTT để
bảo đảm đúng, đủ nguyên tắc giám định BHYT.
Thực tế sau một thời gian triển khai, các đánh giá
bước đầu cho thấy, 100%hồ sơdo các cơ sởKCB chuyển
tiếp lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua
các quy tắc của phầnmềm. Theo BHXHViệt Nam, phần
mềm này là một trong những nội dung quan trọng để
BHXH Việt Nam tiến tới mục tiêu hiện đại hóa ngành
BHXH, sẵn sàng triển khai thực hiện giao dịch điện tử
trong lĩnh vực BHYT ngay khi Nghị quyết của Chính
phủ về Giao dịch điện tử lĩnh vực BHXH, BHYT, BH
thất nghiệp được ban hành. Dự kiến trong năm 2017,
khi hệ thống được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích
lợi lớn cho cả 3 bên: Người dân KCB BHYT được giảm
thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khi đi KCB;
Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm theo từng hồ sơ
lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị
các chỉ định trùng lặp trong các xét nghiệm, chỉ định
cận lâm sàng đã thực hiện...; cơ sở KCB có thể khai thác
bệnh sử, kết quả xét nghiệmcủa bệnh nhân để có các chỉ
định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình
trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng
hợp, lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế. Đối với
cơ quan BHXH, hệ thống thông tin giám định BHYT là
công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT.
Đột phá mới trong cải cách hành chính
Tại Hội nghị chuyên đề về công tác BHYT vừa
được BHXH Việt Nam tổ chức chiều ngày 11/7 tại
Đà Nẵng, theo lãnh đạo BHXH Việt Nam, BHXH các
tỉnh, thành phố đã có những nỗ lực trong thực hiện
công tác giám định BHYT: Nhờ đó, trong quý I/2017
đã từ chối thanh toán và xuất toán số tiền 274 tỷ đồng
của những chi phí KCB bất hợp lý, trục lợi, lạm dụng
quỹ KCB BHYT.
Báo cáo tình hình thực hiện hệ thống thông tin giám
định BHYT của Trung tâm giám định BHYT và Thanh
toán đa tuyến khu vực phía Bắc cũng cho thấy, đến hết
30/6/2017, hệ thống đã tiếp nhận 75,82 triệu dữ liệu điện
tử đề nghị thanh toán chi phí KCB, với tỷ lệ liên thông
trên toàn quốc bình quân 6 tháng đạt 98,1%; trong đó có
11 tỉnh đạt tỷ lệ 99-100%; 03 tỉnh có tỷ lệ liên thông thấp
là Bắc Ninh (89,1%), TP.Hồ Chí Minh (93,2%), Long An
(94,8%). Thời gian qua, Hệ thống này đã thiết lập 96
quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục
thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế. Hồ sơ bị từ chối
tự động giảm dần sau mỗi tháng, nhưng tỷ lệ vẫn còn
cao (19,2% số hồ sơ; 8,8% chi phí). Đặc biệt, trên 4 triệu
dữ liệu đề nghị thanh toán bị từ chối là do hết giá trị sử
dụng hoặc sai nơi đăng ký ban đầu...
Đánh giá về những đổi mới trong giámđịnh BHYT,
Thứ trưởng, Tổng Giámđốc BHXHViệt NamNguyễn
Thị Minh khẳng định, thời gian qua, nhờ việc triển
khai áp dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT,
bước đầu đưa được những “mảng tối” trong việc trục
lợi, lạm dụng quỹ BHYT ra ánh sáng. Tuy nhiên, để
tổ chức thực hiện, quản lý hiệu quả quỹ BHYT trong
thời gian tới, BHXH các địa phương phải nêu cao
tinh thần cầu thị; cán bộ, khi làm việc với cơ sở KCB
phải nâng cao tinh thần trách nhiệm, có thái độ ứng
xử nhẹ nhàng, mềm dẻo, nhưng kiên quyết. Đặc biệt,
cần phân rõ trách nhiệm, vai trò của các bên liên quan
trong công tác quản lý đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
M. HIỀN
BƯỚC ĐỘT PHÁ TRONG GIÁMĐỊNHBẢOHIỂMY TẾ
Giám định bảo hiểm y tế là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế. Thời gian qua, ngành Bảo hiểm Xã hội thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả
công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế, góp phần hoàn
thành lộ tr nh bảo hiểm y tế toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương.
